Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Kuylman – IJmuiden

Apotheek Kuylman

Apotheek Kuylman

Heeft u een herhaaltegoed voor uw medicatie ? Vraag dan via onze website uw te herhalen medicatie aan.
(het is niet verplicht om bij het veld receptnummer iets in te vullen)

Wist u dat u ook eenvoudig herhaalrecepten kunt aanvragen bij uw huisarts of apotheek via MijnGezondheid.net?

U ontvangt een bericht wanneer uw medicatie klaarstaat.

Herhaalrecept
Header afbeelding

Uw apotheek in IJmuiden

Bij Apotheek Kuylman bieden wij u graag persoonlijke aandacht om u optimaal te ondersteunen bij het gebruik van geneesmiddelen.
Stel uw vraag aan een van onze assistentes of maak een afspraak met de apotheker.
Op onze website kunt u eenvoudig 24 uur per dag een herhaalrecept aanvragen.
Daarnaast vindt u een uitgebreid aanbod aan informatie over geneesmiddelen, gezondheid en zelfzorg.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek Kuylman
Lange Nieuwstraat 403
1971 GD IJmuiden

Toestemming

Datum van tekenen: 23-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord